【新南瀛記者黃鐘毅報導】成大醫院洗腎室五月間發生誤用漂白水當洗腎透析藥水，所幸偵測系統偵測有異狀停機，未造成病人傷害，市府衛生局6日前往該醫院了解整件事情發生經過，並釐清是否有違反醫療法相關規定，在決定懲處。院方表示，發生此件事很遺憾，會從此錯誤事件找出系統問題，把制度改得更完善。
衛生局醫事科長陳月英表示，該事件發生於今年五月二十四日，血液透析室清潔人員擅自將調配後的漂白水，裝入已使用過的廢棄透析藥空瓶中，卻未撕下透析液空瓶之標籤，以致洗腎室護理師，誤拿了裝有漂白水的藥瓶，注入血液透析機中，幸好透析機器有自動檢測系統，查覺藥水有異狀，發出警鈴聲，護理師趕緊關機檢查。
陳月英表示，該院洗腎室人員在事件發生時，未即時提報院方，僅做內部檢討改善，衛生局已加強督促該院要求所屬醫療人員應加強病人安全通報觀念，併責請該院透析液空瓶勿回收再利用，且就整體事件進行改善並提交檢討改善報告及積極要求醫療人員應落實標準作業流程、定時稽核，且加強相關工作人員教育訓練，避免類似情事再度發生。
衛生局表示，依據醫療法第五十七條第一項、第一０三條第一項規定，處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。衛生局將持續了解並釐清是否有違反醫療法相關規定，在決定懲處。
成大醫院血液透析室主任郭德輝表示，藥水桶都有標籤，但不熟悉此作業的人員沒有做好標示，因此造成人員分辨有誤，經此事件後，內部深自檢討，已要求空桶不再重複回收利用，全當醫療廢棄物處置，從錯誤中學習把制度改善變更好。
據了解，成大醫院二年曾發生六管嗎啡針失竊案，由於嗎啡是管制藥品，無故消失引起衛生局關注，但當時衛生局、成大院方相當低調，警方當時鎖定相關護理師與醫師，但是院內沒有監視器，讓這起嗎啡失竊案成為懸案，失竊嗎啡針到底是外流或丟棄，至今無人知道真相，衛生局也未開罰。
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